呼吸机人机不同步吗？

2016.02.26 来源: 互联网大字

呼吸机出现至今已有七十余年的历史，早已成为临床上各种原因所致呼吸衰竭，以及其它各类需要呼吸功能支持疾病的*主要的*疗方法。然而在其大规模普及应用的今天，仍然有很多的临床医生还仅仅将关注点放在其缓解呼吸肌肉疲劳，改善通气及氧合等基本的功能上。

虽然生命体征得以维持，血气指标得以改善，但是患者的主观感受以及肺组织的通气是否安全合理却常常被忽略。要知道，即使是超过二十年应用历史的辅助通气模式，还是会有四分之一的有创机械通气患者[1]会出现严重的不同步现象，**通气更是高达40%[2]。

*新文献显示不同步指数(单位时间内不同步呼吸次数/(总触发及未触发的呼吸次数)*100%)超过10%会显著延长机械通气时间、住ICU时间及总住院时间，增加病死率[3]。更多对患者的负面影响现在并未得到很好的研究证实。

目前的现状是，临床医生根据自身的呼吸病理生理学基础+临床经验去选择呼吸机模式并调整各项参数，以期去满足患者的个体需求。要知道，在“医生大脑”与“患者肺组织”之间，有太长的信号传导链条，加上复杂的反馈机制及多种无法消弭的影响因素，必然决定了医生所给予的，可能与患者需要的，相差十万八千里。各种令人眼花缭乱的机械通气模式在特定的情况下(例如深度镇静、肌松、神经肌肉系统疾患)，可以基于既往的研究数据资料，临床医生的对呼吸生理的掌握水平，以及呼吸机内置的复杂运算推导，实施非常“**”的*疗：无论是潮气量，气流速度、气道压力，吸气/呼气时间等等均在医生的掌控之中。但一旦患者的自主呼吸功能**，但尚且无法脱离呼吸机的帮助，那么这种“**掌控”反而会成为干扰患者呼吸节奏，增加人机对抗甚至给患者带来心理恐惧的不利因素。通过呼吸机控制的参数和变量越多，越容易出现人机不协调。这个道理同计划经济及市场经济的异同点是类似的。我们很难评价到底是计划更合理还是市场更科学，一切优略性都取决于其实施背景。

机械通气的两大类型中，控制通气**不考虑患者在气体输送过程中扮演的作用。患者的神经/肌肉驱动在药物的作用下部分或**失效，每一次呼吸都是被按照预定设计严格执行的。这一过程实施起来非常简单，但也容易为临床医生在无法****人机对抗的情况下滥用。辅助通气设计初衷，其一是要通过保留患者的自主呼吸，逐步锻炼患者的呼吸肌肉力量，避免呼吸机诱导的膈肌功能障碍;另外一个重要目的就是减少人机对抗，改善患者的不舒适感并促进脱机。人机之间的密切关联使得这一过程非常复杂，无论哪一种模式，呼吸机的送气方式都必须与患者的呼吸模式**匹配，否则必定会发生人机不协调。

我们以临床常用的几种呼吸模式为例，来简要分析一下人机不同步的几种类型：

容量辅助/控制(Volume Assist/Control，VA/VC)模式下，潮气量、送气峰流速、流速模式及吸气时间，或者直接设置，或者是通过变量之间相互关联间接设定，**的可变量就是气道压力。患者不得不在一个**设定的吸气时间内，接受在严格限定好的气流速度及流速模式下呼吸机输送的固定潮气量，其呼吸中枢被迫据此来进行自我调节，而这是非常困难的，以至于人机不同步在有自主呼吸保留的情况下无法避免。压力辅助/控制(Pressure Assist/Control，PA/PC)模式要相对好一些，因为呼吸机只控制送气压力及送气时间。此时患者保留有控制气流速度及模式，并进而控制潮气量的能力。压力辅助通气(PSV)是**呼吸机模式中对患者干预*少的，临床医生只是设定送气压力。但以上模式患者都不得不“屈从”于呼吸机，被迫调整自身的呼吸中枢驱动发放以努力“匹配”临床医生为他们套上的种种“枷锁”，只是程度不同而已。

具体的人机不同步类型可大致分为：流速不同步、触发不同步、切换不同步、模式不同步。

流速不同步时，呼吸机的送气流速与患者需求不匹配。如果患者的吸气流速超过呼吸机的供给时，患者的呼吸做功增加，进而导致呼吸频率增快。多见于定容模式。

触发不同步又可以分为触发延迟(Trigger delay)、无效触发(missed triggering/ineffective triggering)、自动触发(auto-triggring)及双重触发(double-triggering)。

设置不当的触发灵敏度可在任何呼吸模式下产生触发延迟，其中又包括了吸气触发延迟及呼气触发延迟。即使设置得当，由于呼吸机对患者的呼吸做功有一个探测过程，因而目前技术下触发延迟是不可避免的，如下图：

图1：PSV模式，PS 8 cm H2O，Flow Trigger 1L/min，Vt 7.8 ml/kg。这是比较理想的通气状态，由于吸气触发本身的工作原理，呼吸机还是会有48 ms的延迟。

投稿作者：孤芳不自赏46

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