甘露醇应用的几个问题?！

2016.02.27 来源: 互联网大字

1.用药时机

不**甘露醇用作预防脑水肿。

对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。

随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。

有人建议脑出血患者*次CT检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24~48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。目前，对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。

对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子**出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般6 h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。

2.滴速问题

滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，**会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20 min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。

3.用量问题

甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点：

①使用甘露醇主张大剂量1.0 g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0 g/kg为有效剂量，有效时间为4~6小时。用犬实验，通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压*佳剂量亦为1.0 g/kg,但有效时间90~120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者，如需要迅速有效地降低颅内压时，甘露醇剂量以1.0 g/kg为宜，用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为，甘露醇的剂量*大只能达每6小时1 g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔，超过此剂量不能增加脱水作用，而只能增加副作用。

②有人主张使用小剂量甘露醇(0.2~0.5 g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似，且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5 g/kg的小剂量甘露醇*疗急性脑血管病，**与大剂量相仿，且***作用发生。采用*剂甘露醇0.75 g/kg,以后每2小时给0.25 g/kg或直到血浆渗透压超过310 mO**/L,这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇*疗急性脑血管疾病是安全有效的

用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125~150 ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125~250 ml q4-8 h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应**速尿。一部分动物试验证明125 ml与250 ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。*佳能够使病人血浆渗透压300-320 mO**/L之间

4.使用多长时间

一般7±3天，个别严重者14±3天

5.甘露醇的反跳机理及防范措施

甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h,分布容积(Vd)为426.79 ml,药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。蔡明虹等研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现，高剂量组(760 mg/kg)用药1~1.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L;而低剂量组(400 mg/kg)无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400 mg/kg,输入速率不要超过50 mg/(kg?min)为宜，这样既可达到*佳降压效果，又可防止脑压反跳。

投稿作者：孤芳不自赏46

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