穗3年预算3.84亿推城乡居民大病保险资金专项办理

2014.10.20 来源: 互联网大字

广州大病医疗保险政策引入市场机制，具体怎么引、怎么用颇受外界存眷。近日，广州市当局采购网挂出《广州市城乡居民大病医疗保险采购项目》招标文件，市医疗保险办事办理局委托广州公共资本买卖中间，对城乡居民大病医保的承办贸易保险机构进行公开招标，每一承办期为3年，预算3.84亿元，中标商保机构要对收到的大病保险资金实施专户办理，零丁建账、零丁核算，专款专用。此外，据招标文件测算，2015年加入广州市城乡居民社会医疗保险的全体人员将达到421.1万人，6至50岁为287.6万人占比过半。而2013年城镇居民医保根基医疗费用在0至5000元的人数*多，约占城镇居民医保就医总人数的45.10%。 4个月过渡期参保人照常享受大病保险此前，广州医保分为三类：职工医保、城镇居民医保、新农合，来岁将把城镇居民医保、新农合归并为城乡居民医保。然而，今朝广州的职工医保和新农合已实施了大病保险，但城镇居民医保（含从化城乡居民医保）仍尚未启动大病保险。按要求，本年广东周全实施城乡居民大病保险，按照省文件精力，连系广州现实，市人社局拟定了《广州市城乡居民大病医疗保险试行法子》，此中明白，为了提高参保人的报销比例，广州城乡居民的大病保险引入市场机制，由商保机构承办，并设定商保机构**率为4%至6%，**率*终以招标成果为准。按划定，大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，实施全市统筹；具体保费尺度按公开招标的成果确定。投标商保机构报出的保费尺度应≤32元/人·年，每个保险年度大病保险资金按照保费尺度及采购方确定的当保险年度加入并缴纳广州市城乡居民社会医疗保险费的参保人数确定，并由采购方（即市医保局）即按合同商定分期划拨至中标供给商。从2015年1月1日起，广州将实施同一的城乡居民医保轨制。原城镇居民医保年度（昔时9月1日至次年8月31日）将调整为城乡居民医保年度（昔时1月1日至12月31日）。那么，本年9月1日至12月31日为2014年城镇居民医保过渡期。 4个月的过渡期，城镇居民若何参保、若何享受大病保险，招标文件中也给出了明白要求。9月1日至2014年12月31日时代，广州市城镇居民根基医疗保险（含从化城乡居民医保）参保人员小我自付医疗费用与其2015年度小我自付医疗费用归并计较，中标商保机构须按照上述《试行法子》给付享受响应的大病保险待遇。大病保险可“就地看病即时结算” 事实上，商保机构若何在民生**范畴阐扬感化惹人存眷。招标文件要求，投标商保机构必需在境内经营健康保险专项营业5年以上，具有在广东省开展健康险经验；2011年以来持续三年未受到本地监管部分重大惩罚。同时，投标商保机构必需具有扶植与社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备**的办事收集，具有医学等专业布景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业办事能力，且具备大病保险信息系统的运维办理、统计阐发、测算、精算、决议计划撑持等能力。投标文件还要求，中标机构要以合同形式承办大病保险，按大病保险政策付出参保人员待遇，承担经营风险。中标供给商要对收到的大病保险资金实施专户办理，零丁建账，零丁核算，专款专用，不得挪作他用和不法侵犯，按照采购方要求供给大病保险相关财政资料，并协助相关部分开展基金延长审计。在理赔结算方面，按照国度“一站式”即时结算办事要求，大病保险峻增强与城乡居民根基医疗保险经办办事的跟尾，大病医疗保险应在统筹区内**医疗机构实现即时记账结算。参保人住院或进行门诊特定项目*疗发生的根基医疗费用中该当由大病保险资金付出的部门，由采购方与根基医疗保险医疗费用同步审核。中标商保机构在领受到采购方发出的大病医疗费拨付汇总数据后3个工作日内完成向**医疗机构或参保人员的拨付工作，拨付后2工作日内将拨付成果反馈采购人。商保机构工作不到位，怎么办？招标文件也明白，采购方将成立办事质量评估机制，设立办事质量指标，对中标供给商的办事行为和办事质量进行综合查核，在每个保险年度竣事后30个工作日内完成。综合查核成果与城乡居民大病保险划拨资金的清理及中标供给商的退出机制挂钩，由市人社局商有关部分另行划定，并由采购人与中标供给商签定弥补和谈后实施。采购方可以引入第三方机构对中标供给商进行办事质量评估工作，相关费用由中标单元承担。

投稿作者：孤芳不自赏46

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